Pendokumentasian

Manajemen Kebidanan menurut Varney adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk mengambil suatu keputusan yang terfokus pada klien. Proses manajemen kebidanan terdiri dari langkah-langkah seperti :

1.      Langkah I (Tahap Pengumpulan Data Dasar)

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara :

1).   Anamnesis

        a.  Biodata

        b.  Riwayat Menstruasi

        c.  Riwayat Kesehatan

        d. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas

        e.  Biopsikososiospiritual

        f.  Pengetahuan klien

2).   Pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital

3).   Pemeriksaan khusus

        a.  Inspeksi

        b.  Palpasi

        c. Auskultasi

        d. Perkusi

4).   Pemeriksaan penunjang

        a.  Laboratorium

        b.  Catatan terbaru dan sebelumnya

2.   Langkah II (Interpretasi Data Dasar)

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan  interprestasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan

Diagnosis kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan  bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan  memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar nomen klatur kebidanan sebagai berikut:

1)      Diakui dan telah disahkan oleh profesi

2)      Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan

3)      Memiliki ciri khas kebidanan

4)      Didukung oleh clinikal judgemen dalam praktik kebidanan

5)      Dapat disselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis.

Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisis data.

3.      Langkah III (Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial).

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potencial atau diagnosis potencial berdasarkan diagnosis/masalah yang sudah diidentifikasi.

4.      Langkah IV (Penetapan Kebutuhan Tindakan Segera)

Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.

5.      Langkah V (Penyusunan Rencana Asuhan Menyeluruh)

Merencanakan asuhan yang menyeluruh berdasarkan langkah-langkah sebelumnya yang merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi.

6.      Langkah VI (Pelaksanaan Asuhan)

     Pelaksanaan dari seluruh rencana asuhan secara langsung efisien dan aman.

7.      Langkah VII ( Mengevaluasi )

Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, apakah kebutuhan sudah terpenuh .

      Dalam pemberian asuhan antenatal yang baik dan berkualitas bagi setiap ibu hamilharus berkesinambungan. Gambaran kesinambungan tergambar dalam catatan SOAP. Untuk asuhan antenatal digunakan alat bantu untuk menggali data fokus yaitu format kunjungna atenatal pertama  dan format kunjungna antenatal ulang. SOAP singkatan dari :

S (Subyektif),  menggambarkan pendokumentasian hasl pengumpulan data klien melalui anamnesis sebagai Langkah 1 Varney

O (Obyektif), menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan uji diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai Langkah 1 Varney.

A (Assessment), menggambarkan pendokumentasian hasil analisis dan interprestasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : diagnosis/masalah, antisipasi diagnosis/masalah potensial, dan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan rujukan sebagai Langkah 2, 3, 4

P (Plan), menggambarkan pendokumentasian dan tindakan dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment sebagai Langkah 5, 6, 7.  

(salmah. Asuhan Kebidanan Antenatal. 2006)